заявление об усыновлении (удочерении) ребенка

В __________________________________
(наименование суда)
Заявитель: ___________________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: __________________
(ФИО полностью, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении усыновления

Я состою в браке с _________ (ФИО жены) с «___»_________ ____ года. Фактически совместно проживаем с «___»_________ ____ года. У моей супруги имеется ребенок _________ (ФИО ребенка, дата и место его рождения).

Вторым родителем ребенка является _________ (ФИО отца ребенка), который _________ (указать сведения об отце, получено ли его согласие на установление усыновления, либо такое согласие не требуется, указать соответствующие основания, если в свидетельстве о рождении ребенка стоят прочерки, указать, что второй родитель не известен).

Мы проживаем с супругом и ребенком совместно по адресу _________ (указать адрес жилого помещения), у ребенка есть все необходимое _________ (указать, какие условия для проживания и развития ребенка созданы, имеется ли отдельная комната, место для сна и отдыха, необходимые развивающие предметы, средства гигиены, личные вещи и т.д.)

У меня с ребенком сложились хорошие отношения _________ (указать, какие отношения сложились с ребенком, с какого времени, как ребенок называет усыновителя, в чем заключается участие усыновителя в воспитании ребенка).

Желание усыновить ребенка возникло поскольку _________ (указать, когда возникло желание установить усыновление, чем оно обусловлено, почему для ребенка после усыновления будет лучше).

У меня отсутствуют причины, препятствующие быть усыновителем, я не признавался судом недееспособным или ограниченно дееспособным; не лишался и не ограничивался в родительских правах; от обязанностей опекуна (попечителя) не отстранялся; усыновлений не отменялось; имею хорошее здоровье, противопоказаний для усыновления не имею; имею постоянное место работы и стабильный доход; ранее не судим.

При установлении усыновления считаю, что ребенку нужно изменить _________ (указать, какие данные необходимо поменять ребенку: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, указать меня, как отца ребенка, в записи акта о рождении).

Моя супруга согласна на усыновление мною своего сына (дочери), согласна на изменение _________ (указать, какие данные согласна поменять ребенку супруга усыновителя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, указать меня, как отца ребенка, в записи акта о рождении).

Ребенку известно о моем намерении, он выражает полное согласие по установлению усыновления.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Установить усыновление _________ (ФИО ребенка, дата и место его рождения) усыновителем _________ (ФИО усыновителя).
2. Изменить усыновленному ребенку _________ (указать, что необходимо изменить: фамилию, имя, отчество, дату или место рождения), указав _________ (указать новые данные: фамилию, имя, отчество, дату или место рождения.
3. Записать меня в качестве родителя _________ (ФИО ребенка) в книге записей рождений.

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия заявления
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя
5. Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка
6. Справка об отсутствии судимости
7. Документы об имеющемся в пользовании жилом помещении (о регистрации по месту жительства)
8. Согласие второго родителя на усыновление (или копия решения суда о лишении родительских прав, или признании безвестно отсутствующим, недееспособным, или свидетельство о его смерти)
9. Другие доказательства, подтверждающие основания заявления об установлении усыновления

Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.          Подпись заявителя _______