анкета на усыновителя

Приложение 4

к Порядку организации работы

по ведению государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей.

утвержден приказом Минобразования России

от 28.06.2002 № 2482

АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

(на дату заполнения) ________________________________________________________________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Пол ________Дата рождения __________________________________________________________________________________________________

                                                            (число, месяц, год рождения)

Место рождения _____________________________________________________________________________________________________________

                           (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _________ Семейное положение ____________________________________

Место жительства и (или) место пребывания __________________________________________________________________________________

                                                                                           (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса)________________________________________________________________________________________

                                               (с указанием междугороднего кода)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________________________

                                                                                  (вид документа)

Серия _________________________ Номер _____________________________, _______________________________________________________

                                                                                                        (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан) подготовлено:

____________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа)

Дата __________________________ Номер _______________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)

Пол ________ Возраст от _____________ до ____________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________________________

Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос ______________________

Иные пожелания _____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

“       ” ___________________ 20      г.

подпись гражданина