заявление по результатам посещения ребенка

_______________________________________________

                                                                                                                                               (федеральному/региональному)

оператору государственного банка данных

от  ______________________________________________

                                                                                                                                                                      (Ф.И.О. )

ЗАЯВЛЕНИЕ

по результатам посещения ребенка

Я (мы) __________________________________________________________________,

                                                                              (Ф.И.О)

познакомились лично с ребенком  ___________________________________________,

                                                                                                                 (Ф.И.О.)

 направление № ___ от __.__.____г. ___________________________________________

                                                                                 (наименование органа выдавшего направление)

с его личным делом, медицинской картой и т.д., согласны на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи;

либо: В связи с ______________________________________________________________

                                                                                            (указать причины)

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь.

________________                                                                                ___________________

             дата                                                                                                           подпись