заявление об оказании содействия по подбору ребенка

          (федеральному/региональному)

оператору государственного банка данных

от  _______________________________________________

                                                                                                                                                              (Ф.И.О. )

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании содействия по подбору ребенка

Я, _______________________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

Гражданство _____________________, паспорт : серия _____ № ______________, _____________________________________________.

                            (кем и когда выдан)

Адрес места регистрации: __________________________________________________

Адрес фактического проживания: _______________________________________________

Прошу оказать содействие в подборе ребенка для:

- оформления усыновления (удочерения);

- оформления опеки (попечительства);

- создания приемной семьи.

Пожелания по подбору ребенка:

возраст: ______________________

пол ______________

цвет глаз _________________

цвет волос _____________________

иные пожелания (состояние здоровья, этническое происхождение и т.д.)__________________

Субъекты РФ к которые гражданин может выехать для подбора ребенка: ____________________

________________                                                                                ___________________                           

       дата                                                                                                    подпись